申 请 人

身份证号

联系电话

住所地（或经常居住地）

免予审查经济困难状况

□是□否

具体情形：

需要审查经济困难状况

申请人及共同生活家庭成员最近12

个月经济收入状况

姓名

关系

工作单位及职务

工资性收入

生产经营性收入

其他收入

合计（元）

本人

家庭年收入总计（元）

家庭人均月收入（元）

资产状况

房产

□无

□有 □农村 □城市 套

汽车（经营性运输工具除外）

□无 □有

现金、存款、有价证券等资产

元

重大支出

非义务教育支出

元/年

重大疾病支出

元/年

自然灾害或重大事故损失

元/年

个人诚

信承诺

本人承诺以上所填内容、所作说明和提交的证件、证明材料均真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人经济状况的相关数据进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，将自愿依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者法定代理人（签字）：

年    月    日

说明

1. 免予审查经济困难状况的情形或人员：（1）主张因见义勇为行为产生的民事权益的；（2）农民因使用假冒伪劣生产资料（种子、农药、化肥、农业机械等）请求损害赔偿的；（3）农村进城务工人员请求支付劳动报酬或者工伤事故人身损害赔偿的；（4）未成年人合法权益受到其监护人侵害的；（5）残疾人合法权益受到侵害的；（6）英雄烈士近亲属为维护英雄烈士的人格权益的；（7）再审改判无罪请求国家赔偿的；（8）遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益的；（9）义务兵、供给制学员及其近亲属；（10）执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及其近亲属；（11）烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属；（12）申请并获得法律援助之日起12个月内再次申请法律援助的人员；（13）市外来渝因涉嫌犯罪被羁押且无法联系近亲属的人员；（14）社会救助、司法救助或者优抚对象；（15）无固定生活来源的未成年人、老年人、残疾人等特定群体；（16）法律、法规、规章规定的其他人员。

2. 需要审查经济困难状况的申请人必须如实说明本人及共同生活家庭成员填表日之前12个月的收入、资产和重大支出状况并作出诚信承诺，并同意法律援助机构进行核查。【共同生活家庭成员是指负有赡养抚养扶养义务且实际一起生活的近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）】。