重庆市黔江区人民政府

关于黔江区桃子坝片区污水管网建设工程“12.1”车辆伤害事故调查报告的批复

黔江区桃子坝片区污水管网建设工程“12.1”车辆伤害事故调查组：

你组关于《黔江区桃子坝片区污水管网建设工程“12.1”车辆伤害事故调查报告》（以下简称《调查报告》）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查组组成符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第二十二条的规定。

二、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定。

三、同意事故调查组对事故原因分析和事故性质的认定。

四、同意事故调查组对事故责任单位、责任人员的责任认定和处理建议。请有关单位依照法律、法规规定的权限和程序，对事故责任人和责任单位进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

五、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关单位要将防范和整改措施认真落实到位，做好安全生产工作，防止类似事故再次发生。

六、区应急局要及时通过相关途径公布调查处理结果。

附件：黔江区桃子坝片区污水管网建设工程“12.1”车辆伤害事故调查报告

重庆市黔江区人民政府

2022年4月12日

附件

黔江区桃子坝片区污水管网建设工程

“12.1”车辆伤害事故调查报告

2021年12月1日16时50分左右，由重庆鑫辉电力工程有限公司组织施工的黔江区桃子坝片区（城东街道文汇4组）污水管网建设工程，作业人员刘＊＊驾驶轮式拖拉机在运载混凝土倒车过程中发生一起造成1人死亡的车辆伤害事故，直接经济损失约98万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经黔江区人民政府授权，成立由区应急局牵头，区公安局、区住房城乡建委、区总工会等部门组成的“黔江区桃子坝污水管网建设工程‘12.1’车辆伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、聘请具备资质的鉴定机构对事故车辆进行专业鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1．工程参建单位情况：

建设单位：重庆市黔江区建筑工程事务中心（简称“区建筑工程事务中心”）

监理单位：重庆市永安工程建设监理有限公司（简称“永安监理公司”）

施工单位：重庆鑫辉电力工程有限公司（简称“鑫辉公司”）

工程名称：黔江区桃子坝片区污水管网建设工程（简称“桃子坝污水管网项目”）

2．工程进度情况：

2021年11月24日，区建筑工程事务中心召集桃子坝污水管网项目施工单位、监理单位、设计单位召开项目技术交底会，就项目相关事宜进行安排部署；

2021年11月25日，区建筑工程事务中心与鑫辉公司签订桃子坝污水管网项目施工合同。鑫辉公司进场开展项目前期准备工作；

2021年11月27日，鑫辉公司组织工人对施工区域内的村道路面进行破碎切割；

2021年12月1日，区建筑工程事务中心与永安监理公司签订建设工程委托监理合同（BT－2000－0502）；

2021年12月1日，鑫辉公司开始浇筑污水管道检查井，刘文亮驾驶拖拉机运混凝土前往作业点，在为卸载混凝土进行倒车操作时发生了本起事故。

（二）事故单位概况

鑫辉公司：成立于2001年3月12日，注册资本（人民币）贰仟零伍拾万元整，注册地址为重庆市黔江区＊＊办事处西山路116号，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91500＊＊＊44484R，经营范围：房屋建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级……施工劳务（取得相关行政许可后，在许可范围内从事经营活动）。资质类别及等级：施工劳务不分等级；市政公用工程施工总承包叁级……法定代表人龚节永。

（三）事故车辆及驾驶人员情况

1．事故车辆。车辆号牌：渝0190＊＊＊，车辆实际所有人：刘＊＊；车辆类型：轮式拖拉机，车辆品牌型号：川龙牌CL240，发动机号：61230＊＊＊，车产品编号：21123＊＊＊。根据重庆市正港司法鉴定中心渝0190＊＊＊号《司法鉴定意见书》结论：该拖拉机运输机组转向、传动、行驶装置未见异常；拖拉机后制动性能失效、挂车左轮制动效能降低，不符合GB7258－2017《机动车运行安全技术条件》第7.2.1条的相关要求，该拖拉机运输机组制动装置存在安全隐患。

2．驾驶员。刘＊＊，男，土家族，家住重庆市黔江区＊＊4组，身份证号5135＊＊＊＊＊0232，无拖拉机驾驶资格。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年12月1日，鑫辉公司组织作业人员浇筑污水管道检查井。五辆拖拉机（包括刘＊＊驾驶的拖拉机）从鑫辉公司自建搅拌站装载混凝土，运送至约八百米的作业点。约16时50分，刘＊＊驾驶的渝0190＊＊＊号轮式拖拉机运载混凝土至作业点约三十米处调头后，准备倒车到作业点卸载。在倒车过程中造成车辆坠入约三米高的路坎下。拖拉机驾驶员刘＊＊经黔江中心医院120现场抢救无效于当日17时35分左右死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，鑫辉公司相关人员立即组织现场人员开展救援，及时拨打了120、110电话，并向相关部门报告了事故情况。

接到事故报告后，区应急局、区公安局、区住房城乡建委、城东街道办事处等相关领导及工作人员及时赶赴现场开展应急救援和现场处置工作。事故得到及时有效控制，无次生事故发生。目前，死者已按当地风俗安葬，无重大舆情、不稳定因素发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

直接经济损失合计：约98万元

四、事故现场勘查情况

图一、红色箭头指向事故发生地，施工方将作业区域的村道下出口封闭，并警示提醒在作业区域附近行驶的车辆

图二、作业区域的村道上出口已封闭，村道上、下出口之间路面为施工区域

图三、事故发生处近景，事故拖拉机运送混凝土由A→B，事故拖拉机在B点调头

图四、A为拖拉机卸载混凝土的位置，事故拖拉机在B处调头，C为拖拉机驶出路面的位置，AC之间约30米

图五、拖拉机坠入路坎外的场景

图六、施工区域内的村道硬化层已被切割破碎，后续将在路基上开沟埋污水管及建检查井，拖拉机在已破坏的路面上行驶

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

刘＊＊在不具备拖拉机驾驶资质的情况下，驾驶制动性能低下、制动装置存在安全隐患的拖拉机，在路况条件差的污水管网施工区域内行驶，是导致本次事故发生的直接原因。

1. 间接原因

鑫辉公司：

（1）在项目施工准备阶段，相关施工方案未报监理审批的情况下进场施工，不具备正常施工的安全生产条件。

（2）项目安全生产管理制度不健全，全员安全生产责任制不落实。没有针对该项目制定系统的安全生产管理制度，未明确各岗责任人员的安全责任范围和考核标准。

（3）对从业人员的安全生产教育和培训不到位。未制订本公司关于该项目的安全生产培训制度和计划，对作业人员只是通过简单的会议强调安全注意事项，甚至未对部分作业人员进行作业场所危险因素告知。

（4）未建立安全风险分级管控制度，未对作业区域施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工作业过程中存在的安全隐患。在明知刘文亮不具备拖拉机驾驶资质且所驾拖拉机属“三无”车辆的情况下，仍然同意其进场作业。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因综合分析，经调查组认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、相关职能部门履职情况

（一）黔江区住房和城乡建设委员会履职情况

该项目在施工前期准备阶段，业主单位区住房城乡建委下属的区建筑工程事务中心召集了项目参建各方召开施工前的技术交底会，针对项目基本情况提出了相关的建设要求，同时强调了安全文明施工注意事项。

（二）黔江区城东街道办事处履职情况

2021年11月至12月初，城东街道办事处专题研究部署安全生产工作3次，形成了《城东街道四季度安全生产形势研判责任清单》，明确了责任领导和责任科室，并在具体工作中进行了留证。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）未发现负有事故责任的单位和个人

1．黔江区住房和城乡建设委员会。调查未发现相关人员有失职渎职行为。

2．黔江区城东街道办事处。调查未发现相关人员有失职渎职行为。

（二）建议追究刑事责任的个人

刘＊＊。鑫辉公司实施桃子坝片区污水管网建设项目拖拉机驾驶员，在明知自身不具备拖拉机驾驶资质且对所驾车辆车况不熟悉的情况下，违法驾驶拖拉机作业致事故发生。刘＊＊对本次事故发生负有直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款1之规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。鉴于刘＊＊已在本次事故中死亡，建议对其免予责任追究。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人。

1．建议给予行政处罚的单位

鑫辉公司。在项目处于施工准备阶段，不具备正常施工所需安全条件的情况下进场施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条2；项目安全生产管理制度不健全，全员安全生产责任制不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条3；未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款4；未建立安全风险分级管控制度，未对作业区域施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款5，鑫辉公司对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项6之规定，建议由黔江区应急局给予其罚款的行政处罚。

2．建议给予行政处罚的个人

龚＊＊。鑫辉公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项7的规定，龚节永对以上行为负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项8之规定，建议由黔江区应急局给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

鑫辉公司应当深刻吸取此次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，严格依法依规、按程序组织施工；组织制定并严格实施本单位安全生产教育和培训计划，加强对作业人员的安全教育和培训；严格落实全员安全生产责任制，加强对作业区域进行有效安全管理，加强日常安全检查和隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

桃子坝片区污水管网建设工程“12.1”车辆伤害事故调查组

2022年4月6日

1．《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

2．《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

3．《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

4．《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

5．《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

6．《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

7．《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

8．《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：　（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。