重庆市黔江区人民政府关于《四川豪之宏建设工程有限公司“11.8”一般车辆伤害事故调查报告》的批复
重庆市黔江区人民政府
关于《四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告》的批复
四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查组:
你组关于《四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告》(以下简称《事故调查报告》)收悉。经研究,现批复如下:
一、事故调查组组成符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二十二条的规定。
二、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定。
三、同意事故调查组对事故原因分析和事故性质的认定。
四、同意事故调查组对事故责任单位、责任人员的责任认定和处理建议。有关责任单位要依照法律法规规定的权限和程序,对事故责任人和责任单位依法作出处理。
五、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关单位要将防范和整改措施认真落实到位,做好安全生产工作,防止类似事故再次发生。
六、区应急管理局要及时通过相关途径公布调查处理结果。
附件:四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告
重庆市黔江区人民政府
2025年1月23日
附件
四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告
2024年11月8日下午14时40分许,四川豪之宏建设工程有限公司承建的黔江区2024年度高标准农田建设项目(冯家街道寨子社区6组,小地名:岸家云),发生一起造成1人死亡的一般车辆伤害事故,直接经济损失约31.48万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,经黔江区人民政府授权,成立由区应急管理局牵头,区公安局、区农业农村委、区总工会等部门组成的四川豪之宏建设工程有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“调查组”),并邀请区纪委监委机关、区检察院派员指导开展相关工作。
按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施建议,现将有关情况报告如下:
调查组认定,本次事故是一起因四川豪之宏建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,从业人员无证驾驶轮式专用机械车上路行驶造成的一般生产安全责任事故,事故类型为车辆伤害事故。
一、事故基本情况
(一)工程概况
1.工程参建单位情况
发包单位:重庆市黔江区农业农村委员会(简称“区农业农村委”)
监理单位:重庆弘钢建设工程监理咨询有限公司(简称“弘钢公司”)
承包单位:四川豪之宏建设工程有限公司(简称“豪之宏公司”)
工程名称:黔江区2024年度高标准农田建设项目(简称“高标准农田建设项目”)
2.工程进度情况
2024年6月11日,区农业农村委与弘钢公司签订了高标准农田建设项目工程监理合同;
2024年6月13日,区农业农村委与豪之宏公司签订了高标准农田建设项目工程施工合同;
2024年6月15日,弘钢公司向豪之宏公司签发《工程开工令》,要求豪之宏公司进场开始施工;
2024年11月7日,豪之宏公司与孙*波就修建高标准农田建设项目(冯家街道寨子社区6组,小地名:岸家云)机耕路1的路边沟达成按单价110元/米结算的口头协议;
2024年11月8日,孙*波驾驶和孙*谦合伙购买的二手铲车行驶到机耕路1入口附近发生侧翻。
(二)事故发生单位概况
豪之宏公司:该公司成立于2014年5月21日,注册资本(人民币)贰仟万元整,注册地址为成都市**区**大道**段*号*栋*单元**层****号,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:9151**********712W,经营范围:土地整理......法定代表人:钱*,项目经理:王*娟。
(三)事故铲车及驾驶员基本情况
1.车牌号:无,车辆类型:轮式专用机械车,车辆型号:神工ZL28(产品识别代码:1703****1FE),车辆颜色:黄色,未投保保险。
2.孙*波,男,土家族,户籍地址:重庆市黔江区**街道***路*号,身份证号码:5135**********3759,持有C1D驾驶证,无轮式专用机械车驾驶证(M照)及车辆操作证。
(四)事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置情况。2024年6月20日,豪之宏公司印发黔江区高标准农田建设项目安全生产小组人员的任命书:任命王*娟为组长,李*、胡*和罗*红为副组长,徐*志、任*全和古*万等人为组员。6月21日成立该项目项目部,任命王*娟为项目经理,李*为技术负责人,胡*为安全员,王*清为施工员,邓*红为质量员。经查,项目经理王*娟、技术负责人李*经常性不在岗,豪之宏公司未对王*娟、李*是否履行项目经理、技术负责人安全生产责任制开展监督考核。
豪之宏公司任命罗*红为生产经理兼任项目副经理,负责项目现场安全生产管理工作,全权处理工程施工全过程的安全生产管理,并负责工程管理过程中现场事务联系、协调工作。
该项目实际分为濯水和冯家两个片区独立施工及安全管理,徐*志和任*全分别担任冯家片区和濯水片区的负责人,协助罗*红开展项目现场安全生产管理工作;古*万担任事发区域施工员,负责项目施工管理工作。
区农业农村委与豪之宏公司就高标准农田建设项目签约合同价约为5622万元,双方签订的《工程建设安全生产合同》对乙方(豪之宏公司)的权利义务进行了明确,其中第3条规定,施工现场应当按照每2000万元施工合同额配备1名的比例,配备专职安全生产管理人员,每标段不足2000万元至少配备1名,但该项目实际只配备了胡*1名专职安全生产管理人员。
2.安全管理制度建立及落实情况。豪之宏公司建立了《安全生产管理制度》,但未结合高标准农田建设项目工作实际编制,不具备可操作性、针对性。
3.安全隐患排查治理情况。豪之宏公司未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除机耕道临时停工后,机械车辆能随意进出施工区域的事故隐患。
4.安全教育培训情况。豪之宏公司建立了《安全教育培训制度》,但未严格按照培训计划开展安全教育培训工作,对新入职员工的三级教育培训学时不足,且部分员工未经考试合格便上岗。
5.现场管理情况。高标准农田建设项目主要以机械施工为主,弘钢公司曾多次要求给每台作业的挖机配备1名观察员,协助挖机驾驶员作业,但豪之宏公司一直未配备到位;部分水池浇筑平台及通道未设置临边安全防护围栏;部分新修、整修机耕道路口未设置安全警示标志及未进行封闭施工;事发地的机耕路入口处虽设置有“前方施工,禁止通行”的警示标志,但车辆能随意进出机耕路,日常安全生产管理不到位。
(五)事故发生经过
2024年11月8日上午12时30分许,孙*谦开车带领运送水泥的司机将购买的水泥运送到高标准农田建设项目冯家街道寨子社区6组机耕路1附近的农户分两处堆放,中午13时许,孙*波打电话给孙*谦说,下午他要把铲车开到现场去,准备将修建路边沟所需的水泥和沙子运送到各个作业点去,方便第二天工人作业。下午14时40分许,正在机耕路1附近修建蓄水池的工人看到孙*波驾驶的铲车侧翻了,便赶紧给施工员古*万打电话报告了事故情况。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,豪之宏公司生产经理罗*红立即向区农业农村委、区应急管理局、区公安局、冯家街道办事处等单位报告了事故情况。
接报后,区应急管理局会同区公安局、区消防救援局、区农业农村委、冯家街道办事处等单位立即赶赴事故现场,指导现场救援,开展现场勘验、收集相关资料,并对事故现场进行封锁、警戒。
(二)事故现场应急处置及事故善后情况
接报事故信息后,豪之宏公司和弘钢公司的项目管理人员立即赶到事故现场,协助各单位对被困铲车驾驶室的孙*波实施救援,经过半个多小时现场救援,将孙*波从损坏的驾驶室救出,冯家社区卫生服务中心的医务人员立即对其进行现场急救和伤情查看,最终确认孙*波已死亡。
为妥善处理善后事宜,冯家街道办事处牵头,区农业农村委、区应急管理局、区人力社保局参与,多次组织豪之宏公司与死者孙*波家属协商,双方于2024年11月13日达成赔偿协议,豪之宏公司借支孙*波家属30万元,用于安葬等开支,最终赔偿以法院判决文书为准,目前死者已按当地风俗安葬,无重大舆情发生,无不稳定因素。
(三)事故应急处置评估
事故发生后,豪之宏公司生产经理罗*红及时向有关部门上报了事故情况,现场响应、应急处置工作及时、有序,未引发次生事故,善后工作推进有序,无重大舆情,未造成社会不良影响,责任落实到位。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
身份 |
住址 |
伤亡情况 |
1 |
孙*波 |
男 |
52 |
铲车驾驶员 |
重庆市黔江区**街道***路*号 |
死亡 |
(二)直接经济损失情况
直接经济损失约31.48万元,其中丧葬及善后赔偿费用合计约30万元,铲车损失约1.48万元。
四、事故现场勘查情况
事故地点位于重庆市黔江区冯家街道寨子社区6组高标准农田建设项目机耕道1,该机耕道1路宽4.3米,可行路面宽度3米,事发路段坡度28°,无道路标志标线,干燥的泥巴路面,路面不平整,入口处旁可见“前方施工、禁止通行”字样的标牌。
事故现场勘查有关情况如下图所示。
图一:堆放在机耕路1附近农户的水泥
图二:事发现场俯视图
图三:事故铲车近景图
图四:事故铲车从红色圆圈区域驶出机耕路
图五:机耕路1入口处旁设置的警示标志
五、事故原因分析
(一)事故相关检验检测和鉴定情况
1.2024年11月9日,区公安局交巡警支队委托恩施硒都司法鉴定中心对事故铲车各项安全技术性能进行分析鉴定。2024年11月11日,恩施硒都司法鉴定中心出具检验鉴定意见:该车辆的转向、制动、行驶、传动系统安全技术状况符合国家标准GB7258-2017中相关规定的安全技术条件(鄂恩施硒都鉴[2024]痕鉴字第803号)。
2.2024年11月11日,区公安局交巡警支队委托恩施硒都司法鉴定中心对孙*波心血样乙醇含量定性、定量进行分析鉴定。2024年11月11日,恩施硒都司法鉴定中心出具检验鉴定意见:试管编号为“BK5482849”血样中未检测到乙醇(鄂恩施硒都鉴[2024]毒鉴字第1249号)。
(二)直接原因分析
孙*波,安全意识淡薄,在不具备轮式专用机械车驾驶证(M照)及车辆操作证的情况下,驾驶轮式专用机械车上路,在下坡行驶过程中操作不当,致使事故铲车侧翻到机耕路1左侧下方的农田里是本次生产安全事故的直接原因。
(三)间接原因分析
豪之宏公司:一是现实施的《安全生产管理制度》未结合该项目实际进行编制,不具备可操作性、针对性;二是未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除机耕道临时停工后,机械车辆能随意进出施工区域的事故隐患;三是未根据《工程建设安全生产合同》要求配备专职安全生产管理人员,项目仅配备了1名专职安全生产管理人员,致使施工作业现场安全管理失控,未发现并阻止孙*波驾驶铲车进入施工区域;四是未严格按照培训计划开展安全生产教育培训工作,对新入职员工开展的安全生产三级教育培训学时不足,且部分员工未经考试合格便上岗。
六、相关职能部门履职情况
(一)区农业农村委
经查,今年以来,区农业农村委从三方面重视安全监管工作。一是强化组织领导。针对高标准农田建设项目成立了安全生产工作专班,下设专班办公室,组织开展安全生产检查,督促指导施工单位、监理单位落实安全生产主体责任。二是完善制度建设。先后印发了《全区农业农村委系统安全生产治本攻坚三年行动方案(2024-2026年)》、《关于进一步加强农业行业八大重点领域安全生产工作的通知》和《区农业农村委安全生产交办工作通知》等文件,从制度上保障了高标准农田建设项目安全生产,明确了参建各方安全生产责任。三是加强监管力度。与豪之宏公司签订的《工程建设安全生产合同》明确要求施工单位,配齐配足管理人员,强化施工现场安全生产管理;严格执行安全生产巡查制,定期对项目进行巡查检查,及时发现安全隐患风险点,确保安全措施得到有效落实;通过监理例会等会议,开展安全生产宣传教育,提高作业人员对安全生产重要性的认识。
(二)冯家街道办事处
经查,冯家街道办事处从两方面重视高标准农田建设项目安全监管工作。一是领导高度重视。街道主要领导、分管领导要求将高标准农田建设项目纳入建设施工领域安全监管,多次召开推进会,掌握项目推进情况,并作部署安排。二是强化监督检查。主要领导、分管领导多次到施工现场开展调研,提醒施工单位要强化安全意识,严把施工现场安全生产管理工作,针对检查中发现的安全隐患问题,及时反馈给施工单位、项目具体负责人,要求加强施工现场的安全管理,做好从业人员日常的安全生产教育培训工作,提高安全意识,确保施工安全。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)未发现行政主管单位或个人负有事故责任
事故调查中,未发现区农业农村委、冯家街道办事处等单位相关人员有失职渎职行为。
(二)免于追究刑事责任的人员
孙*波,安全意识淡薄,在不具备轮式专用机械车驾驶证(M照)及车辆操作证的情况下,驾驶轮式专用机械车上路,违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款和第四款[1]之相关规定,对本次事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(三)建议由区农业农村委进行处理的人员
李*,豪之宏公司委派到高标准农田建设项目的技术负责人,经常性不在岗履职,建议由区农业农村委按照相关管理规定对其进行调查处理。
(四)建议给予行政处罚的单位和个人
1.建议给予行政处罚的单位
豪之宏公司。一是现实施的《安全生产管理制度》未结合该项目实际进行编制,不具备可操作性、针对性,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[2];二是未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除机耕道临时停工后,机械车辆能随意进出施工区域的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3];三是未根据《工程建设安全生产合同》要求配足专职安全生产管理人员,项目仅配备了1名专职安全生产管理人员,致使施工作业现场安全管理失控,未发现并阻止孙*波驾驶铲车进入施工区域,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定[4];四是未严格按照培训计划开展安全生产教育培训工作,对新入职员工开展的安全生产三级教育培训学时不足,且部分员工未经考试合格便上岗,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5];对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[6]之规定,建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。
2.建议给予行政处罚的个人
钱*,豪之宏公司的法定代表人,负责该项目的全面工作。未结合高标准农田建设项目工作实际,组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程;未严格实施本单位安全生产教育和培训计划;未按与区农业农村委签订的《工程建设安全生产合同》要求配足专职安全生产管理人员;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项[7]、第三项[8]、第四项[9]、第五项[10]之规定,对本次事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[11]之规定,建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。
王*娟,豪之宏公司委派到高标准农田建设项目的项目经理,经常性不在岗,未有效履行安全管理职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[12]、第四十六条第一款[13]之规定,对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[14]之规定,建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。
八、事故整改和防范措施
为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念,深刻汲取事故教训,有效防范和遏制类似事故发生,针对本次事故特点和暴露出的突出问题,提出如下事故防范和整改措施建议:
1.豪之宏公司切实履行企业安全生产主体责任,督促项目管理人员切实履行安全管理职责。一是要认真组织召开事故分析会。深刻吸取事故教训,举一反三,严格实施本单位安全生产教育和培训计划,将本次事故产生的原因、危害后果、深刻教训对本单位从业人员进行警示教育,切实增强从业人员的安全意识和应急处置能力;二是要对安全管理人员履职尽责情况开展监督考核,督促其加强对施工现场的安全监管,每日开展安全检查、巡查,及时发现并制止工人的违章作业行为;三是要结合高标准农田建设项目工作实际情况,重新制定本单位的安全生产规章制度和操作规程,并教育和督促本单位从业人员严格执行;四是要进一步加强机械设备安全管理,严格执行机械设备及操作人员入场前报监理公司报验审核等规范程序,核查各个机械操作人员是否具有资格证,确保认证合一,核查每台机械的维修保养记录,确保机械性能正常可靠,严禁带病作业,维护、保养、检测要作好记录,并由有关人员签字。
2.区农业农村委,要进一步加强对建设工程的监管,督促施工单位制定具备可操作性、针对性的安全生产规章制度和操作规程,建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,并加强对建设工程各参建单位相关人员履职尽责情况的监督考核,防范遏制事故再次发生。
3.冯家街道办事处要切实履行起属地监管职责。进一步加大对辖区内建设项目的监督检查,细化工作措施,组织专班对辖区各行业领域开展安全隐患排查治理,强化风险研判,有针对性的制定事故防范措施,严防事故发生。
四川豪之宏建设工程有限公司
“11.8”一般车辆伤害事故调查组
2025年1月13日
[1] 《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条:(一)驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。(四)驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车;驾驶机动车时,应当随身携带机动车驾驶证。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款: 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(四)保证本单位安全生产投入的有效实施。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患患。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项: 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。
[13]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款:生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
[14]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。