重庆市黔江区人民政府

关于重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故调查报告的批复

重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故调查组：

你组关于《重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查组组成符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十二条的规定。

二、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定。

三、同意事故调查组对事故原因分析和事故性质的认定。

四、同意事故调查组对事故责任单位、责任人员的责任认定和处理建议。

五、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关单位要将防范和整改措施认真落实到位，做好安全生产工作，防止类似事故再次发生。

六、区应急管理局要及时通过相关途径公布调查处理结果。

附件：重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故调查报告

重庆市黔江区人民政府

2024年5月16日

附件

重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司

“3.11”一般坍塌事故调查报告

2024年3月11日10时30分许，重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司（以下简称弘龙公司）在水泥成品2#储存库进行结块水泥清理时，发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约126万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经黔江区人民政府授权，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区经济信息委、区总工会等部门组成的弘龙公司“3.11”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，本次事故是一起因作业人员违规作业和弘龙公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

弘龙公司：该公司成立于2003年9月15日，注册资本壹亿元整，注册地址为重庆市黔江区****园区，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：9150**********2355,经营范围：城市生活垃圾经营性服务、建筑材料销售、煤炭及制品销售、固体废弃物治理、通用硅酸盐水泥生产和销售等。法定代表人：刘*海。

（二）事故单位安全管理情况

该公司成立由总经理刘*海任组长，分管生产的副总经理易*、周*平、刘*富、杨*、李*合和杨*全任副组长，各车间部室领导为成员的安全生产领导小组，领导小组办公室设在安全环保部，由安全环保部部长周*任办公室主任，主持日常事务工作。该公司制定了安全生产目标管理制度等相关安全管理制度和安全操作规程。

（三）事故发生经过

2024年3月11日早上8时，包装车间主任龚*峰组织召开班前会，会上针对近期水泥储存库放料不畅，影响工作效率进行了集体讨论，决定由胡*禄、冉*红和邱*云三人去下料口等部位排查一下是否堵塞。会后，胡*禄等人对1#库和2#库进行排查，发现库底均被水泥块堵塞。胡*禄立即将排查情况汇报给龚*峰，龚*峰让他们先对2#库进行清理。10时许，胡*禄等人在2#库观察口发现里面也有结块水泥，三人便沿直梯进入库底准备对结块水泥进行简单处理，胡*禄、冉*红负责水泥块清理，邱*云负责照明。作业约半小时后，胡*禄、冉*红发现库壁水泥挂料在“垮落”且伴有响声，胡*禄便大声喊“走”、“出去”。不久，胡*禄走出2#库观察口，便问冉*红“老邱出来没？”，冉*红说没有看见。他们两人认为邱*云已先出去，于是两人便返回包装车间。在包装车间遇见包装工人魏*英便问其是否看见邱*云，魏*英回答“没有”，接着胡*禄等人到厂区内“多处”寻找邱*云，但还是未找到。11时许，胡*禄便向龚*峰汇报“邱*云，人不见了”。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11时许，龚*峰接胡*禄报告后，立即组织人员在厂区内多处找寻邱*云，同时了解相关情况。历经多次找寻，还是没有找到邱*云。在11时30分左右，便将该情况报告给公司总经理刘*海。接着，刘*海立即前往现场指导搜救工作，直到12时40分左右还是未找到邱*云。13时9分许，刘*海向区应急管理局等单位报告事故相关情况。区应急管理局接报后，立即组织区公安局、区经济信息委、区卫生健康委、区消防救援支队、正阳工业园区管委会、正阳街道办事处、渝东南专业应急救援支队、黔江区专业应急救援支队等单位赶赴现场开展应急救援和舆情管控工作。

（二）事故现场应急处置及事故善后情况

区应急管理局接报后，迅速启动应急响应，组织区公安局、区经济信息委、区卫生健康委、区消防救援支队、正阳工业园区管委会、正阳街道办事处等单位成立前线指挥部，全面接管现场救援工作，同时聘请市级工贸应急救援专家到现场制定搜救方案，全力协调组织救援力量开展搜救工作。经持续救援，于22时16分将邱*云搜救出来，经黔江区中心医院120急救医生确认无生命体征，现场宣布死亡。

随后，区应急管理局、正阳街道办事处等部门积极开展事故善后处置工作。3月16日，弘龙公司与死者邱*云家属达成赔偿协议，之后家属将邱*云遗体运回老家。目前，死者已经按照按当地风俗安葬。

(三）事故应急处置评估

事故发生后，弘龙公司未及时提高应急响应级别，未按规定及时向有关单位报告事故情况，现场应急处置不力。

接报事故信息后，区应急管理局、区公安局、区经济信息委、区卫生健康委、区消防救援支队、正阳工业园区管委会、正阳街道办事处及重庆市专业应急救援总队渝东南支队、重庆市专业应急救援黔江支队等单位均在第一时间赶往现场，进行现场处置、应急救援，并妥善处置善后和调解工作，社会面平稳可控，无负面舆情，未造成社会不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用合计约126万元。

四、事故现场勘查情况

弘龙公司共有4座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库，每座水泥储存库设计储存量为6000吨，库高40米，直径15米，发生事故的为2#库，事发时库内有水泥成品约100吨，死者邱*云位于卸料口附近，被垮落的水泥成品掩埋，佩戴有安全帽、防尘口罩，未见安全带（因库内灰尘大、视线模糊未能拍摄照片），事发库位置如下图所示。

图一：从左往右依次为1#库、2#库、3#库、4#库

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

邱*云安全意识淡薄，风险辨识能力不足，违规进库站在水泥挂料下方冒险作业且未系挂安全带；库壁水泥挂料突然垮落，致使邱*云在撤出过程中被垮落下来的水泥掩埋窒息而亡。

（二）间接原因分析

弘龙公司安全生产主体责任不落实：一是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除包装车间胡*禄三人违规进库作业及邱*云未佩戴安全绳等事故隐患；二是对检查中发现的水泥下料不畅等不能立即处理的安全问题，有关负责人未及时处理；三是日常管理过程中对员工开展的安全生产教育培训不到位，致使包装车间胡*禄三人风险辨识能力不足，违规进库清理结块水泥；四是必要的应急物资配备不到位。

六、相关职能部门履职情况

（一）区经济信息委

经查，今年以来，区经济信息委从两方面重视安全监管工作。一是组织召开2024年2月21日召开区经济信息系统复工复产安全生产工作会议，传达贯彻全市、全区会议精神，强调节后复工复产及“两会”期间加强安全生产风险管控和隐患排查整治工作，要求相关科室加强工业企业安全生产工作指导。二是加强重点企业安全生产指导，2月23日分管领导带队对弘龙公司开展检查指导，强调企业要严格落实主体责任，严格落实市区复工复产“六个一”工作要求，加强职工上岗教育培训，严防违章作业。

（二）正阳工业园区管委会

经查，正阳工业园区管委会高度重视安全监管工作，年初制定年度执法计划，并按照执法计划开展了执法检查，截至目前，已全面完成执法计划。同时针对有限空间作业开展了专项行动，对辖区重点企业开展了全面排查，并建立排查台账，落实了相应管控措施。

（三）区应急管理局

经查，区应急管理局高度重视工贸安全监管工作，设有工贸安全监管科负责辖区规上（限额）工贸企业的安全监管工作，将“四涉一有限一使用”重点企业纳入检查对象，编制了2024年度执法计划，并按计划开展执法检查。同时严格按照市应急管理局工作要求，将系统治理“四涉一有限一使用”重点企业安全风险工作纳入专项整治内容进行重点监管，在今年年初召开节后复工复产会上对安全工作进行了专项部署，同时开展了专项检查3次。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）未发现负有事故责任的单位和个人

区经济信息委、区应急管理局、正阳工业园区管委会等单位在调查时未发现相关人员有失职渎职行为。

（二）免于追究刑事责任的人员

邱*云，弘龙公司包装车间的工人，风险辨识能力不足，违规进库站在水泥挂料下方冒险作业且未系挂安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于邱*云已在本次事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.建议给予行政处罚的单位

弘龙公司。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除包装车间胡*禄三人违规进库作业及邱*云未佩戴安全绳等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]；对检查中发现的水泥下料不畅等不能立即处理的安全问题，有关负责人未及时处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款[2]；日常管理过程中对员工开展的安全生产教育培训不到位，致使包装车间胡*禄三人风险辨识能力不足，违规进库清理结块水泥，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[3]，对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

2.建议给予行政处罚的个人

刘*海，弘龙公司法定代表人、总经理，公司安全生产主要负责人。必要的应急物资配备不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除包装车间工人违规入库清理等生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项[5]、第五项[6]、第七项[7]之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[8]之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

易*，弘龙公司副总经理，具体负责弘龙公司生产管理工作。未有效制止和纠正包装车间胡*禄三人违规从事有限空间作业的行为；对检查中发现的水泥下料不畅等不能立即处理的安全问题，未及时处理。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项[9]、第四十六条第一款[10]，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚并暂停其与安全生产有关的资格。

龚*峰，弘龙公司包装车间主任，具体负责包装车间的全面工作。日常管理过程中对包装车间员工开展的安全生产教育培训不到位，致使胡*禄三人风险辨识能力不足，违规进库清理结块水泥；未有效制止和纠正胡*禄违规从事有限空间作业的行为，其以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项[12]、第六项[13]之规定，对本次事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[14]之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚并暂停其与安全生产有关的资格。

八、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，防范类似的安全事故的发生，保护人民群众生命财产安全，建议事故责任单位切实履行安全生产主体责任，全力做好安全生产工作，针对本起事故暴露出来的问题，提出以下整改和防范措施：

（一）弘龙公司要切实提高政治站位，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”。要深刻汲取事故教训，全面辨识有限空间作业存在的安全风险，进一步规范有限空间作业管理，严格执行作业审批制度，精准制定安全防范措施，配齐作业安全监护人员。同时，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，进一步加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能；进一步改进生产工艺，淘汰落后设备设施，积极推广使用自动化清库装置，提高企业本质安全水平。

（二）区经济信息委、区应急管理局、正阳工业园区管委会要切实履行安全生产监督管理职责，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对企业的安全监管。要把生产经营单位有限空间作业隐患排查治理作为安全生产工作的重点来抓，组织对涉及有限空间作业的各类生产经营单位开展一次大检查大排查，重点检查企业有限空间作业的安全管理制度、操作规程的制定和落实情况，主要生产工艺、技术、设备设施情况，通风、检测设备和防护用品的配备使用情况，以及作业人员的安全生产教育培训情况等。对查出的问题，要责令企业限期整改，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。对违反法律法规有关规定的，要依法予以处理。同时，要汲取事故教训，举一反三，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保全区安全生产形势持续稳定向好。

重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司

“3.11”一般坍塌事故调查组

2024年5月7日

[1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款： 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（四）保证本单位安全生产投入的有效实施。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款： 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条： 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[12]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。

[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。