重庆市黔江区医疗保障局涉企行政检查事项清单

重庆市黔江区医疗保障局涉企行政检查事项清单
序号	事项名称	检查内容	是否涉企检查事项	法律依据
1	对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查	查验参保人员是否持本人医疗保障凭证就医、购药。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。检查参保人员是否按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受	是	《中华人民共和国社会保险法》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》
2	对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查	监督检查药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料	是	《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《中华人民共和国价格法》
3	医疗保险稽核	依法对医疗保险费（含生育保险）缴纳情况和医疗保险（生育保险）待遇领取情况进行的核查	是	《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险稽核办法》
4	对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查	药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构是否依法提供药品、医用耗材实际采购价、销售价、购进数量、销售数量等数据。药品和医用耗材生产企业是否依法提供药品、医用耗材生产成本、销售模式、制剂生产与原料药生产或购买有关情况及证明材料，以及相关产品在全国其他省份挂网交易价格、社会零售药店销售价格等情况及证明材料。	是	《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《中华人民共和国价格法》
5	对医疗救助的监督检查	医疗救助对象的资格审核、资金发放是否符合规定，是否存在虚报冒领、挪用救助资金等行为。	是	《重庆市医疗保障基金监督管理办法》《社会救助暂行办法》《医疗保障局基金使用监督管理条例》
6	对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查	全市公立医疗机构和军队医疗机构使用的药品和医用耗材等是否通过我市药品和医用耗材招采管理系统（以下简称招采系统）采购，成交价是否高于挂网价。医疗机构是否履行相关备案程序，是否通过平台备案采购系统填报与生产企业议定的采购单价等信息，网上采购及结算。全市公立医疗机构和军队医疗机构采购和使用集中带量采购药品和耗材是否符合国家和我市相关规定要求。	是	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》
7	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理	1.对于医疗保障经办机构：是否按规定使用医保基金，是否存在通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料，或虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的违法违规行为。 2.对于定点医药机构：是否按规定使用医保基金，是否存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施，为参保人员转卖药品、接受返现或非法利益提供便利，将非医保支付范围的费用纳入医保结算等造成医保基金损失的违法违规行为；是否存在未建立医保基金使用内部管理制度或未指定专人负责，未妥善保管财务账目、处方、病历、费用明细等资料，未通过医保信息系统准确传送数据，未向医保部门报告监管所需信息，未向社会公开医药费用及费用结构，未经参保人员同意提供医保支付范围外的服务（急诊等特殊情形除外），拒绝检查或提供虚假信息等违法违规行为;是否存在诱导、协助他人冒名就医、购药或虚开费用单据，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料，虚构医药服务项目，以骗取医保基金。	是	《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》