重庆市黔江区医疗保障局

关于2020年度法治政府建设情况的报告

2020年，在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导帮助下，区医保局坚持抓牢抓实法治建设工作，积极配合全区推进依法治区、守法诚信的法治政府建设，全面完成《黔江区委全面依法治区委员会2020年工作要点》中涉及医疗保障的工作任务。现将2020年度法治政府建设情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）推进医保法治建设。认真履行法治建设主体责任，深入学习习近平法治思想、《民法典》、““七五”普法”等内容，不断强化法治观念。全面推进依法行政，依法依规开展医保基金监管，严格落实政务公开及行政执法办案程序，重要文件按规定报规范性、合法性审查，自觉接受人大监督、政协监督、监察监督和社会舆论监督，提高决策科学化、民主化、法治化，提升医疗保障工作法治化水平。

（二）依法履职，完善医保监管机制。

1.强化基金监管。按照“双随机、一公开”的要求，完善日常检查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度，探索对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。畅通投诉举报渠道，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。按照市局的统一安排部署，推进定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与基金预算管理、定点协议管理等相关联。加强信用体系建设，完善守信联合激励和失信联合惩戒机制。深化与卫生健康、市场监管、公安等部门的协同机制，实现信息共享和互联互通。定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，打击欺诈骗保成果及典型案件，接受社会监督。

2.强化服务质量，提高经办水平。一是在窗口推行“微笑服务”、“政策解答一口清”、“首问责任制”、“延时服务制”、“一次性告知制”等服务制度，努力提升服务质量和服务效率。二是对照全市医疗保障经办政务服务事项清单及公共服务事项服务指南，对医疗保险经办的流程、要件进行全方位清理，精简不必要的证明材料和多余环节。三是推动基本医保业务“全渝通办”，“马上办、一次办”，落实政务服务“好差评”制度；四是对跨区域转移、信息查询、异地就医备案等推行网上办、电话办，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。

3.大力推行权责、负面清单制度。一是开展“互联网+政务服务”“政务公开”工作。做好“互联网+监管”服务。结合市医保局公布的行政权力清单（含行政奖励、行政检查、行政强制、行政处罚、公共服务等），及时领取、完善、发布我局行政权力网络配置共计21项，依申请办理14项全部入驻大厅。完成政务服务事项“零跑腿”事项4项，提高政务服务成效度，压缩实际办理时间比法定时限评价缩短比例达70%以上，即办件占比达50%以上。参保群众可网上申领医保电子凭证，不受地域限制，实现医保电子凭证全国跨省通用。

（三）严格依法行政，不断强化医保基金监管。落实国、市、区对基金监管工作的要求，以“五大专项行动”、联合专项整治及专项治理“回头看”为抓手，常态化抓好医保基金使用治理。

1.做好基金征收，落实减负政策。全区医疗保障参保51.6万人。其中，城乡居民合作医疗保险参保45.3万人，职工医疗保险参保6.2万人。征收医疗保障基金5.6亿元，其中，城乡居民合作医疗保险基金筹集3.35亿元，职工医疗保险征收基金2.25亿元。全面落实中小企业基本医疗参保缴费，实行减收、缓缴政策，为1575家困难企业减负1478万元，455户困难企业降费2644万元。

2.不断提高待遇保障。全年累计支付各类医疗保障待遇251万人次7.47亿元。其中：城镇职工医疗保险待遇50万人次2.41亿元；生育保险1042人次2103万元；城乡居民医疗保险待遇185万人次4.53亿元；医疗救助16万人次3152万元。

3.强化基金监管。一是全年网络审核8万余人次，受理申诉500余人次，核查监控系统疑点数据提示内容2万余条，扣回违规违约费用52.44万元。二是强化问题处理。全年检查定点医药机构403余次，共追回违规违约费用429.35万元（其中全区43家定点医疗机构自查自纠发现违规违约金额90万元），处违约金711.80万元，暂停医保网络结算23家，暂停医保基金支付2家，解除定点服务协议64家，其中零售药店21家，村卫生室43家。终止17人不符合肾功能衰竭诊透析特病标准的特病门诊待遇；三是加强部门联动。联合公安、市场监管、卫生健康部门对二级以上医疗机构开展医疗机构检验检査项目、血液透析医保基金使用专项联合整治。四是创新管理方法。规范了我区定点零售药店、诊所的管理，印发《关于加强医保定点零售药店诊所管理的通知》。对村卫生室推行了报账时，核对购进药品的《普通增值税发票》数量与医保系统数量的措施，同比节约医保基金480余万元。五是强化投诉举报处理。全年共处理举报案件6件，追回违规金额0.6万元，处违约金2.03万元。六是做好信息维护。按照全国医保信息业务编码要求进行业务编码维护，对我区65家定点医疗机构、181家定点零售药店、医师176人次、药师1322人次、护士1691人次的信息维护，完成中药中医师处方关联医师信息维护。

三、存在的不足

一是对工作过程中的一些行之有效的经验做法总结提炼不够到位。二是工作人员的法治能力和法治素养还需加强，自觉运用法治思维法治手段解决问题、推动工作开展的能力还不足。

四、  2021年工作打算

    2021年，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央全面依法治国工作会议精神，按照市、区关于加快法治政府建设的各项部署和要求，担当作为，真抓实干，扎实推进法治政府建设工作取得实效。

（一）强化队伍建设，提升经办服务。一是加强政治理论和业务知识学习，提升职工的政治素质和业务水平。二是不断创新和完善政务服务、公共服务，提升服务效能，提高群众的满意度，着力构建“决策、执行、监督”三分开的管理机制。

（二）深化“放管服”，提升政务服务。一是结合法治政府建设，深化落实“放管服”改革工作要求，切实推动基本医保业务“全渝通办”，“马上办、网上办、一次办、就近办”和“好差评”制度。二是开展医保系统廉政教育和普法教育，强化警示教育，提高工作人员行政执法能力，提高干部法治素养和法治能力建设。

（三）提升医保经办机构法治水平。一是加强对医保服务效能、服务水平、服务质量的“好差评”考核，确保各项政策落到实处。二是对医疗保险经办全过程、全方位的公开化、透明化，扩大社会各界对医保工作的知情权、参与权和监督权，促进医保工作不断的规范化、制度化和科学化。三是完善举报核查机制，有效防范风险，确保医保基金的安全运行。

（四）加快推进执法队伍建设。一是配置业务骨干到执法监督队伍，提高执法能力。二是加强干部法治理论学习和业务培训，进一步提升执法队伍专业化，在执法过程中做到依法、规范、有效的开展执法办案工作。

                 重庆市黔江区医疗保障局

                 2021年1月13日

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